【ＷＥＢ診断】　ＦＡＸ注文書 FAXでご注文の場合は、このページをプリントアウトし必要事項をご記入のうえ、 上記ファックス番号まで送信してください。 お客様の大事な情報が含まれておりますので、番号をお間違えにならないようお願いいたします。 ■お客様情報を記入してください。 　学校・団体名 　 　（ふりがな） 　ご担当者様氏名 　 　役　　 職 　 　郵便番号 　住　　 所 〒 　E-mail 　 　電話番号 　 　FAX番号 　 ■診断を希望されるサイトのURLをご記入ください。 　 （記入間違いがございますと診断ができませんので、間違いの無いよう確認してください。） 　http:// ■ご希望のWEB診断のグレードにチェックを入れてください。 　□ Ｃグレード　【 100項目診断　料金：30,000円 （消費税別）】 　□ Ｂグレード　【 300項目診断　料金：50,000円 （消費税別）】 　□ Ａグレード　【 300項目診断＋事前ログ解析　料金：200,000円 （消費税別）】 　□ Ｓグレード　【 300項目診断＋事前ログ解析＋コンサル　料金：要相談 】 ■ご意見、ご要望などがございましたらこちらにご記入ください。 ■振込口座 　東京三菱銀行　東中野支店　（普）1396484　有限会社　ザ・ライスマウンド 学校の病院　 Powerd by Japan Education Network Consortium